卫生系统反应性和社会决定因素对全民健康覆盖及健康结果的影响研究外文翻译资料

卫生系统反应性和社会决定因素对全民健康覆盖及健康结果的影响研究

原文作者 Nicole Britt Valentine 单位：世界卫生组织

摘要：

背景：健康的跨部门观点在可持续发展目标中。然而，对跨部门监测远景的系统化方法的描述，健康决定因素的加入，以及获取医疗服务的障碍和帮助仍然不完善。

目标：探讨健康结果与健康服务覆盖面和健康决定因素与卫生系统反应性之间关联的模式，从而有助于监测，分析和评估由健康跨部门观点得出的方法。

设计：该研究被设计为一系列社会生态学研究，跨国回归分析，涵盖23至57个健康因变量主要集中于在2002年至2003年间的国家。国家涵盖一系列发展指标。健康结果和健康服务覆盖因变量来源于世界卫生组织（WHO）的信息源。代表决定因素的预测变量来自世卫组织和世界银行数据库; 用于表示卫生系统反应性的变量来自世卫组织世界卫生调查。反应是衡量人们对医疗服务的可接受性，补充财务健康保护。

结果：健康决定因素指标——获得改善饮用水源、问责制和平均受教育年限在特定的健康结果回归中有统计学意义。在死亡率回归中，统计显著系数比覆盖率回归更为常见。反应性与较差的健康和保健服务覆盖率有系统关联。就健康不平等程度而言，人口中不健康的贫困群体所经历的反应性问题的指标对于贫富之间麻疹疫苗接种不平等的回归具有统计意义。对于更广泛的决定因素，基尼系数对于儿童死亡率的不平等至关重要; 教育对技术人员出生不平等的重要性更大。

结论：本文增加了比较健康系统研究的文献。国家和国际卫生监测框架需要纳入其他政策部门对卫生的趋势和影响的指标。这将有助于卫生部门执行从而促进健康和健康公平的公共卫生做法。

关键词：健康信息，健康决定因素，健康系统，性别

1.引言

在二十一世纪的第一个十年中，世界卫生组织（卫生组织）通过制定相关的概念框架（1-4），在协调卫生系统的绩效评估方法方面发挥了主导作用。这些框架涉及五个卫生系统目标，这些目标是通过与需要卫生服务的人口覆盖的中间目标实现的。根据这些框架，卫生系统功能的不同组合，如管理、筹资或服务交付，可以根据它们改善中间和最终目标的程度进行评估。最终目标是改善：人口健康水平、人口健康公平、卫生系统对人口合理期望的反应、反应公平和财政捐助的公平性。在考虑这些框架及其在可持续发展目标（SDG）（5,6）背景下产生的相关监测方法时，可以就潜在的改进领域提出几点看法。为了本文的目的，我们着重于两个方面进行改进：

改善这些框架的第一个领域是解决卫生部门以外的决定因素在人口健康方面的关键作用。从十九世纪德国医生鲁道夫·维尔乔（Rudolf Virchow）对当今可持续发展的讨论，普遍认识到平均人口健康和健康不平等的程度来自医疗以外的因素和卫生系统的直接控制这意味着要增加上述世卫组织的原始框架，以包括服务范围之外的因果途径。正如希波克拉底所说，社会和环境因素直接影响着健康。然而，社会和环境因素在获得保健服务方面可能会带来额外的问题，从而改变甚至增加对人群健康的直接影响。

为了全面和有效，卫生工作框架和相关的监测应该跟踪这些更广泛的决定因素的趋势。这将使卫生部门能够发现、了解、影响、预测、，甚至可能改变其他部门决策对健康的影响。世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会在2008年称，健康决定因素的影响，特别是与权力，金钱和资源分配有关的社会决定因素，对于解决卫生公平问题更为重要。(7)

第二个需要改进的领域是制定非医疗服务准入的非金融壁垒措施。我们用“非财政”这个术语来区分一套补充直接医疗费用融资的障碍。所谓的非财政障碍可能与间接成本有关（如食品，害怕收入损失），还包括与可接受性和获取性（例如有尊严和不歧视待遇）有关的其他障碍。获得卫生服务的非财政障碍与健康决定因素有关。例如，农村缺乏交通工具可能会导致与医疗机构之间的旅行距离变长，以及为处境不利的群体提供不同的卫生服务。同时，交通不便会影响工作机会，从而减少家庭时间或哺乳期的长短，对健康产生直接影响。

虽然卫生系统的反应性概念反映了在世卫组织原有框架中卫生系统的非财务成果，但是在测量和监测方面常规应用的进展缓慢。反应性是人们对卫生保健或公共卫生服务非临床方面的合理期望得到实际满足的程度（1）。这是通过大量有代表性的普通人群家庭调查或近期护理用户的针对性调查来衡量的。反应性领域按字母顺序排列：自主性，选择性，沟通性，保密性，尊严，及时关注，（基本设施的质量）以及（获得家庭和社区）社会支持。Donabedian，Tanahahsi等人的工作表明，反应性与服务覆盖率和最终目标健康（8—11）有直接的正相关。

因此，我们恳求建立一个纳入反应能力和决定因素的更广泛的测量和监测框架，用于评估卫生系统绩效。为了对此进行实证调查，本文介绍了使用卫生系统反应性数据和健康的社会和环境决定因素指标的分析模型的发展，因为它们与世卫组织原有框架的主要成果相关。这些关键成果与人口健康的平均水平、卫生公平、卫生服务覆盖公平的中间目标和服务覆盖公平性有关。考虑到可持续发展目标，这些利益成果是非常重要的，因为平均健康水平和全民健康覆盖率（UHC）被认为是可持续发展目标监测框架的一部分（12）而被接受。在我们的论文中，反应性和决定因素是根据它们对健康结果和健康服务覆盖的贡献来评估的。

本文调查了人口健康结果，全民健康覆盖（UHC）与反应性之间的关系，以及决定因素在其中的作用。我们利用23个和57个国家之间的横截面数据，探索决定因素和反应性的回归模型、变量和国家级指标。我们观察是否有一小部分理论支持的决定因素指标能够解释在生态水平上与健康和覆盖率结果的预期联系。

2.方法

方法是：1）确定一组假设驱动的变量，代表适合于测试关系的健康服务覆盖面、健康状况、卫生系统反应能力，卫生系统财务保障以及被称为健康决定因素的更广泛的社会因素;2）选择和链接可访问的数据集进行测试;3）进行多元回归分析来评估假设的关联。这个国家只限于世界卫生调查（WHS）（2002—2003;见附录1）的57次面对面全面调查中列出的国家，为此可获得可比卫生系统的反应信息。

3.模型

本文中支持人口健康和服务覆盖的变量和回归分析的分析模型如图1所示。它描述了作为工具变量的决定因素和反应性如何影响人口健康和服务覆盖的主要途径。它是从广义社会与卫生系统如何与“产生”健康相互作用有关的概念模型或框架的标准文献中推导出来的（7,13,15）。鉴于本文件在本阶段更广泛的分析重点，这些更广泛的概念框架被认为比监测卫生服务的框架（例如对UHC的监测）提供了更为相关的起点。社会层面的模型倾向于相当强烈地显示决定因素的作用。我们添加的独特功能是独立的、工具性的，因此可以检验的反应性的，假设以人为中心对健康和覆盖率有重要意义结果，从而代表本身的途径。

图1从左至右描述了影响人口健康和全民健康服务覆盖面的途径。先从蓝色块开始，分析框架假设人口，社会和卫生系统功能的“固定”特征决定了与健康和覆盖有着更直接相关的中介因素的脉络关系。这些“固定”特征（左）在给定时间段内被认为是不可改变的，并对中介因素产生多重影响。中间列出的中介因素在个人层面上起作用，包括暴露于或获得卫生服务，实证研究显示，与人口健康（平均水平和卫生公平）和卫生服务覆盖率（平均水平和覆盖权益）（右侧）有更直接的因果联系（7）。预期的分析侧重于路径（i）：健康和覆盖——决定因素（不区分iA和iB）;（ii）卫生系统的反应性——覆盖;（iii）财力和财政卫生保护——覆盖。路径（iv）假设为潜在的。鉴于财务保护对卫生服务覆盖的重要性，有必要对其进行建模，尽管本文的重点是决定因素和卫生系统反应能力的其他作用。下面我们详细说明这个分析模型的几个通用含义，用于构建下面的分析。

表1:追踪影响决定因素的关键路径和对人口健康和人口健康服务覆盖率的反应的分析模型

决定因素：环境质量、问责制和包容性生活和技能（总体水平和不公平的衡量标准）

反应能力（总体水平和不公平的衡量标准）

用于直接医疗费用的卫生资源和财务保护（总体水平和不公平的衡量标准）

个人与卫生服务的互动

人群健康（水平，公平）

人群健康（水平，公平）

(iA)

(iB)

(ii)

(iv)

(iii)

(ii)

人群健康服务覆盖（水平，公平）

2.1健康结局

1.在回归模型中应考虑两个结果，以涵盖两个独立但重要的卫生系统绩效指标：人口健康和人口基本保健服务覆盖（人口保健服务覆盖面）。

2.作为因变量标准的结局指标应涵盖一系列疾病概况和卫生服务干预措施。

3.这些主要覆盖范围和健康结果还应考虑公平标准，以评估健康和覆盖面不平等的具体途径。

2.2健康决定因素

1.作为中间因素的决定因素可以在个人层面进行衡量，并汇总为国家一级，但也可以通过政策变量来衡量。

2.在个人层面测定的决定因素的分布度量应进行健康和卫生服务覆盖率建模测试。

3.卫生系统是健康和卫生服务覆盖面的关键决定因素。卫生系统的代理度量应该包含在回归模型中，并且应该与资源水平和金融保护相联系，因为卫生服务的重要性决定了卫生服务的临床质量和获取[5]。

接下来的部分重点调查（scoping）在分析模型中列出的（recommended）因变量和自变量，同时为回归模型选择最终数据集。

4.变量的范围

4.1健康和覆盖（因变量）

人口健康状况可以用发病率，死亡率，复合指标预期寿命或自我报告的健康率来表示。健康服务覆盖面可以通过入学率，利用率或有效服务覆盖率（需要接受治疗的人群除以需要的人群）来表示。如果发病率干预组合在各个国家之间标准化，覆盖率可以相对衡量（5）。与其他研究（16）类似，应用下列附加标准来选择最终的因变量：1）时间和国家数据的完整性;2）一系列涉及生殖和母婴健康的健康状况或干预措施，传染病（即所谓的“未完成”的千年发展目标）和非传染性疾病和伤害；3）可获得国家一级不平等数据的变量。健康结果不平等可以衡量为描述总体健康结果水平的组间差异的差距或集中度量，其中组由“财富”“收入”五分位数（例如五分之一与五分之一的绝对或相对差距），性别，地理区域和教育程度（17）。

4.2预测变量和控制变量（自变量）

健康决定因素变量（由卫生部门以外的政策部门控制）可以方便地分为以下几类：环境质量，问责制和包容性，以及生计和技能（简称EQUAL）。世卫组织在一次专家会议上讨论了这些类别的一个变种（18）。根据这些类别，以下是来自对近期同行评议文献和关键信息报告的一系列可能相关的国家级指标描述性回顾。

代表实物暴露的环境质量指标是：生活在“耐用”结构中的城市家庭;暴露于浓度超过世界卫生组织空气质量指南的小型/精细城市颗粒物（PM10或PM2.5）的人群;所有使用现代燃料/技术来烹饪，采暖和照明活动的家庭;可以获得干净可靠的电力的保健设施;使用基本（改良）水源的人口;获得安全水源和卫生设施面临气候变化风险的人群（19,20）;接触工作环境中的有害物质，以及工作环境中的更广泛的物理条件（例如夜班，工作周的长度）的人群。住房的社会要素是：住宅的稳定性或社区的负担能力（20）;城市设计或绿色空间和安全，以及产品，可执行和规范的产品质量和度量（21）。

问责制和包容性包括：对妇女的暴力行为；男女比例（成就）；社会资本；自我报告的性别不平等或歧视；法律和政策方面的歧视，以及相关的综合指数（如世界银行善政数据库）（22）。

生计和技能指标包括：儿童发育迟缓（23）；热量摄入；家庭贫困；获得社会保障（如现金转移）；工作的价值；相关心理暴露；雇佣关系（例如非正式或正式的，自己的帐户/工薪获得带薪产假，养老金）；母亲的教育和生育间隔；儿童发展；获得早期儿童发展服务，与社会不平等（18,23）。

文献中描述了反应性度量（24,25）。最初的八个反应域可以由EQUAL框架重新组合：

环境质量下的基本设施质量和交流;问责制和包容下的自主性，保密性，尊严和社会支持，以及在生计和技能下的选择性和及时性。

与卫生系统可用性和融资有关的卫生系统路径的特点是支出水平和财政保障覆盖面（其他因素则较少考虑人力资源水平）（4,16）。现金支出指标通常代表财务保障范围，较高的水平代表较高的共付额或较低的财务保障覆盖率（16,26），这些被已知为是累退的（27）。

需要的人口和生物驱动因素主要是人口的年龄和性别结构。对于我们的分析，这样的变量被控制为与已经在其他地方完成的变量相同（28）。

5.数据来源和最终数据集

5.1国家一级的指标和数据

鉴于上述变量和指标的范围，我们对世界卫生组织（世界卫生统计，全球卫生观察站）和世界银行（世界发展指标，包括全球治理指标）数据库的潜在数据来源进行了扫描。

国家一级的数

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