卫生资源配置与个人健康需求：
检查健康程度
David Litakera，Thomas Ezra Loveb
a美国凯斯西储大学，路易斯斯托克斯退伍军人医疗中心普通内科部
b医疗保健研究与政策中心、凯斯西储大学、都市健康医疗中心
摘要：以前的研究调查了卫生系统资源和个人使用卫生服务之间的联系，但是这些资源在满足个人卫生保健需求方面的重要性尚不明确。本文研究了美国中西部州的卫生保健系统特征、其他社会经济特征和个人在12个月内满足卫生保健需求的能力之间的关系。研究结论是，需要采取政策干预措施，超越卫生资源的分配的原有功能，以解决造成卫生保健不公平的问题。此文由爱尔兰爱思唯尔有限公司出版。
关键词：卫生保健；多层次建模；卫生保健规划
- 介绍
及时获得卫生保健来满足卫生需求作为一项持续性的卫生政策，在过去的二十年里变化幅度不大[1]。现在，以美国公共卫生服务机构为首的“健康2010”的核心主题是普及获得负担得起的医疗卫生服务，成为公共卫生议程的一部分[2-5]。由于美国经济上最为脆弱的人群在获取卫生服务时不同程度地遇到阻碍，因此识别和解决对他们所得卫生服务产生不利影响的因素已成为公平问题[6,7]和社会道德问题[8]。
有人提出，个人进入卫生系统和卫生保健服务利用的能力是由与个人相关的因素以及个人所处的外部环境的特征决定的[9-14]。就业和保险状况起着重要作用，例如在解释一个人解决医疗、牙科或心理健康问题时获得医疗服务的能力。[15,17]然而，就业机会的可获得性和这些工作的质量反映在工资和工作福利的多少上，但是这些个人特征决定了这些个体特征，并且在不同地区之间具有显著差异。在许多情况下，这些因素间接地反映了个人生活的背景，因为这些因素被一个社区的经济活力所决定了并反映了社区的经济活力[18,19]。
许多关于卫生系统配置的研究指出了资源可用性（包括人员和固定资源，如病床）和使用模式之间的一致和密切的正向关系[20-24]。在这些研究中，卫生系统资源最丰富的地区通常使用量最大。然而，许多报告表明，资源供给并不总是获得更多的健康产出[25]，而健康服务的利用可能独立于需求而产生[20,26]。这些观察结果引起了人们对卫生服务获取不平等的担忧，这种情况存在于用种族、收入或保险来预测利用而不是用需求来预测利用[10,13,27]。
尽管获得卫生保健和利用卫生服务（亦称为“真正获得”[11]）相互关联，两者具有不同的含义。在医学研究所的一份报告中，获取是一个被定义为“及时使用个人健康服务来实现最佳健康结果”的过程[6]。相反，利用率通常被认为是反映服务实际使用的可衡量的结果。其次，如前所述，利用有时与需求无关，而意识到存在需求可以促使获得卫生服务。将这种定义与认知需求联系起来会带来了特殊测量的挑战[28]，因为认知是非常主观的，并且可以有选择性地进行报告[29]。而另外一些人则提出了更为客观的标准，认为需求可能存在[30,31]，但这些决定也是主观的，因为它们反映了医疗保健提供者、保险公司或社会的态度和价值观[28,32,33]。
鉴于这些差异和挑战，与个人及其背景相关的不同因素可能会影响个人获得卫生保健以满足其卫生服务需求的能力。着眼于背景因素，有人认为，区域社会经济地位、社区内的教育程度、城市化程度[19,34,35]可能会影响健康以及卫生保健的可获得性。虽然这些影响的机制尚未完全阐明，但似乎主要通过经济压力来解决，这些经济压力影响了社区机会的可获得性和质量[19]。
美国在经济、政治和社会层面对医疗保健资源进行了大量投资，但对国家卫生系统资源配置与获得医疗保健模式之间的关系没有给予足够的重视[11,14,36 ,37]。通过评估资源对卫生系统的重要性和在背景层面审查更多的目标，本研究可能会提出更全面的政策举措，以帮助个人满足卫生需求和减少健康差距。为此，我们评估了卫生系统特征与获取之间联系的重要性，并将其相对解释性价值与表现个人社会和经济环境的其他情境因素进行比较。
- 数据和方法
俄亥俄州家庭健康调查(OFHS)是由俄亥俄州健康部门盖洛普公司于1998年对俄亥俄州的家庭进行的一项横断面调查，该调查旨在调查医疗保健的获取、利用和健康状况，并对县和州的未保险居民的比例做出估计。在俄亥俄州所有88个县的居民中，大约有60个来自农村和郊区的人，每个城市县的400名居民。使用调查权，城市地区的少数族裔被过度抽样，以获得最终样本，这是美国中西部地区的代表。抽样方法、调查发展的详细报告、数据收集过程和质量控制可以从俄亥俄州卫生部获取。该分析采用了16261名18-98岁成年人的完整研究队列。
2.1概念模型
如前所述，许多因素有可能影响个人获得卫生保健的机会和解决卫生保健需求的能力。混合了数个模型，它们提出了对健康的决定因素的作用[39,40]，我们设想了两个“层次”，或者由几个不同的概念元素构成的维度。个人构成了第一个层次，其特征是由三个代表特征的领域构成，这些特征使一个人倾向于寻求服务，在需求的时候使个人获得卫生保健，并表示需求卫生保健(主观或客观)。第二层次包括个人生活环境的特征。影响一个人获得卫生保健能力的背景因素包括那些反映卫生保健系统的结构、功能和可及性以及一个人的经济和社会环境的因素。这一组相互关联的特征代表了一个社会的几个基本要素，这些基本要素为其成员提供了独立于其个人特征的机会。跨层次的交互(称为“跨级交互”)在个体特征和它们的环境是可能的，这解释了差异关联。
2.2研究变量
调查中包括的大部分量表都是之前使用过的量表，或者是对以前量表进行小范围修改。来自OFHS的14个项目作为操作指标，反映了个人的预先处理、启用和与网络相关的特征；下面描述的6个项目反映了卫生系统资源，5个项目代表了受访者所处的环境的其他方面。
2.2.1未满足的医疗需求
我们测量了从病人的角度来获得访问的困难，并经常在国家卫生保健访问调查中使用的项目[1,4]:“在过去的12个月里，你是否有问题得到你需求的医疗、心理或牙科保健等医疗服务?”包括药物、设备和用品。为了更准确地对这些报告进行分类，随后的开放式问题进一步评估了访问问题的原因。为了减少这种操作措施的主观性质，我们没有考虑到由于提供者拒绝或不同意而导致的服务、供应或处方不被接受(n=31[2.3%])。同样，我们也没有考虑到延迟获得保险批准或转诊的报告，这反映了未满足的卫生保健需求(n=122[9.1%])。
2.2.2卫生系统资源
在县一级测量的六个变量反映了卫生系统结构的不同方面。虽然以前的健康结果研究使用的是在人口普查区或地区层面测量的背景特征[41,42]，本研究是根据中央地方的理论来衡量县级市的特征。这一经济理论的一个关键原则是人口中心的规模，他们的空间和功能是根据商品和服务的提供来组织的[43]。笔者认为，作为“暴露”的卫生系统(如初级护理医师、牙医等)的供应相关特征，将位于居住人口普查街区或地区之外，并将被广大地区的卫生保健消费者所寻求。类似地，城市化水平的影响更容易被解释为地理位置较高的地方特征，例如县。三种人力供给指标包括初级保健医师的数量（即:家庭医生、非专科医生内科医生和全科医生、牙医和精神病医生的标准为每万县居民的比率。）我们选择这些措施是因为医疗、牙科和精神卫生需求最常被认为是未满足的。初级保健工作人员的平衡，一种被认为对医师培训和人力分配的目的特别重要的措施[44]，是由初级护理执业医师的比例和县的医生总数来描述的。另有两项措施表明，该县是否有一个属于教学医院理事会的医师培训项目，或是否已被卫生局指定为高医疗服务领域。这些变量代表了在前面描述的供应变量中未被研究的健康系统的各个方面。例如，医疗居留计划经常为经济脆弱的个人提供便利，这些人往往没有保险，或者医疗保健的选择相对有限[45,46]。此外，我们还使用了医疗服务不足的指标，这是1970年代制定的一项措施，用以指导在这些领域中提供的医疗服务提供者分配和联邦医疗服务补偿的决策[47]。所有88个俄亥俄县都有索引值，这些值被组织成四分位数，最低四分之一的四分位数特别低。
2.2.3社会和经济特点
一些报告确定了与保健服务和获取有关的社区或区域因素[19,36,37,48-54]。在我们的模型中代表的维度包括县贫困（收入低于联邦贫困水平的居民比例）、县居民的教育程度（居民gt; 25岁，高中学历或同等学历的比例）、空置房屋（一个地区社会投资的标志），阿巴拉契亚内的地区，一个以社会和经济需求集中为特征的联邦指定地区，城市化程度用10点城乡连续规范衡量（0=大都市区中心县人口gt; 100万;9 =完全属于农村，人口不足2500人，不与大都市县毗邻）。
2.2.4个人水平的协变量
与访问相关的个人特征的操作性措施代表了我们概念模型的三个领域。诱发因素包括一个人的年龄、性别、教育程度和种族/民族。我们为最后一类创建了两个指标变量，以反映非洲裔美国人种族或自我报告的西班牙裔种族。获得性因素包括健康保险的存在和连续性，被调查者相对于联邦确定的贫困收入阈值（lt;100,100-200和gt; 200％）的收入水平类别，被调查者报告了通常的护理来源，当前婚姻状况所显示的社会支持或生活在耦合关系中，以及当前的就业状况。需求相关指标包括受访者对其一般健康（公平/较差与所有其他）的评估，The Standard Form-12（SF-12）的身体和精神部分评分以及任何慢性健康状况的评估（是/否）。
2.3分析
为了描述OFHS调查对象之间的接触差异，我们比较了他们的属性和他们的报告中未满足的医疗需求。在情境特征和个体的未满足需求的报告之间，使用比值比与体重调整的标准错误之间，报告了双变量关系。关于未满足的卫生保健需求的类型和原因的数据是在单独的表中提出的，用于说明目的。在我们的研究中，多层次的模型解释了两个层次的数据(个人的和环境的)，以满足主要的分析目标。具体来说，我们测试了卫生系统资源的独立协会，该协会报告了一个未满足的卫生保健需求，并对其他相关的特征是否也与这个结果相关。我们假设，那些生活在经济条件不利的国家的人有更大的可能性有未满足的需求，而与健康系统的特征没有显著的关系。从88个县抽样的16216个抽样调查对象(平均每个县的未加权样本大小= 185)和0.02的内部类相关系数，我们有足够的能力检测0.08的影响大小(HLM软件，0.19版本)，一般认为是小的。
在拟合最终模型后，我们测试了跨级交互。具体来说，我们决定是否有不利地位的个人(例如低收入或无保险的人)生活在落后国家(例如，那些收入低于联邦贫困水平的居民的比例很高)，报告说他们在满足卫生保健需求方面的困难更大。在以前的报告中提出了个人和社区社会经济地位之间的跨级相互作用[2,3,55,56]，尽管这些因素之间的相互作用尚未形成文献记录。所有分析均采用HLM 6.0版(科学软件国际、林肯伍德、IL)和STATA Version 7.0(College Station,TX)。
3.结果
在这个国家代表性的样本中，7.9%的人报告说在过去的12个月中有一个问题符合卫生保健的需要。未满足医疗需求的调查对象往往更年轻、非裔美国人、穷人、受教育程度较低的人，而且与没有这些问题的人相比，他们的未参保人数不断增加(表1)。这些人也不太可能报告通常的护理来源、目前的就业情况或有社会支持的来源。虽然没有卫生系统特征与概率有关的一个尚未被满足的医疗需求双变量分析,区域贫困和居民的比例与高中或同等学历与这一结果(表2)呈正相关。在那些有未满足的医疗保健需求的人群中，包括牙科保健、处方、测试或手术的问题，以及医生的探访是在这份样本中最常见的困难，包括医疗费用、限制保险的保险或缺乏保险这是在需要治疗时遇到的最常见的原因。
使用多级模型，我们无法证明初级护理医师、牙医、精神科医生或初级保健医师在工作中所增加的数量与个人报告未满足的医疗需求的预期概率有关(表4)。相比之下，县内较高的贫困率和县级居民的受教育程度较低，与一个人报告未满足的卫生保健需求的更大可能性有关，与该个体的其他获取相关特征无关。我们无法检测出明显改善模型拟合的随机效应。在测试的交互中，包括若干个探索性的临时跨级因素，没有一个与未满足的需求有显著关联。
表1 对被调查者的特征进行加权比较，报告未满足的医疗需求
|
个体特征 |
没有报告卫生保健需求未满足 |
报告卫生保健需求未满足 |
P 值 |
|
加权比例 |
|||
|
性别（男性） |
47.7 |
42.6 剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料 Health Policy 73 (2005) 183–193
Health care resource allocation and individualsrsquo; health care needs: examining the degree of fit David Litakera, , Thomas Ezra Loveb
Abstract Previous studies examine associations between health system resources and an individualrsquo;s use of health services, yet the importance of these resources in meeting an individualrsquo;s health care needs is unclear. This paper examines the relationship between health care system characteristics, other social and economic characteristics of counties in a mid-western U.S. state and an individualrsquo;s ability to meet health care needs over a 12-month period. We conclude that policy interventions are needed that look beyond health resource allocation to address problems in health care access that contribute to inequities in health. Published by Elsevier Ireland Ltd. Keywords: Health care access; Multi-level modeling; Health care planning 1. Introduction Obtaining timely access to health care to resolve health care needs is a persisting health policy concern that has changed little in magnitude over the past two decades [1]. Now a central theme of Healthy People 2010 , an initiative spearheaded by the U.S. Public Health Service, universal access to affordable health care has become part of the public health agenda [2–5] . Because barriers to access are encountered to a disproportionate extent by the most economically vulnerable in the U.S., identifying and addressing factors that adversely affect the care they receive has become a matter of equity [6,7] and social ethics [8]. Some have proposed that access to health care – an individualrsquo;s ability to enter the health system and use health care services [6] – is determined by factors related to the individual and to characteristics of the external environment in which that individual lives [9–14] . Employment and insurance status play important roles, for example, in explaining onersquo;s ability to obtain health care services and resolve medical, dental, or mental health problems when they arise[15–17] . The views expressed in this article are those of the authors and do not necessarily represent the views of the Department of Veterans Affairs. Corresponding author. Tel.: 1 216 791 3800x4849; fax: 1 216 707 5973. E-mail address:david.litaker@med.va.gov (D. Litaker). 0168-8510/$ – see front matter. Published by Elsevier Ireland Ltd. doi:10.1016/j.healthpol.2004.11.010 The availability of employment opportunities and the quality of these jobs, reflected by the size of onersquo;s salary and job-related benefits, however, deter-mine these individual-level characteristics and vary significantly from region to region. In many cases, these factors indirectly reflect the context in which an individual lives because they are determined by or are reflections of the economic vitality of a community [18,19]. Numerous studies, focusing on the configuration of the health system, report consistent and strongly positive relationships between resource availability, including personnel and fixed resources such as hospital beds, and use patterns [20–24] . In these studies, use is generally greatest in regions where health system resources are most plentiful. Many reports suggest, however, that resource supply is not always associated with better health [25] and that utilization of health services may occur independent of need [20,26]. These observations have led to concern about inequities in access, a circumstance that exists when race, income, or the avail-ability of insurance predicts utilization rather than need [10,13,27]. Although related to each other, having access to health care and utilizing health care services (also referred to as “realized access” [11]) have different meanings. In a report from the Institute of Medicine, access is a process defined as “the timely use of personal health services to achieve the best possible health outcomes” [6]. In contrast, utilization is more commonly regarded as a measurable outcome that reflects the actual use of services. Second, as previously noted, utilization is sometimes independent of need, while obtaining access to care is prompted by an awareness that needs exist. Linking definitions of this construct to perceived need introduces special measurement challenges [28], however, as perceptions are highly subjective and may be selectively reported [29]. While others have suggested more objective criteria by which need might be considered present [30,31], these determinations are also subjective as they reflect the attitudes and values of the health care provider, insurer, or society [28,32,33]. Given these dissimilarities and challenges, different factors related to both the individual and their context may influence onersquo;s ability to access health care to meet health care needs. Focusing on contextual factors, some have suggested that regional socioeconomic status, levels of educational attainment within communities, and the degree of urbanization may have bearing on health [19,34,35] and potentially access to health care. While the mechanisms for these effects have not been fully elucidated, the effects of context appear to be mediated primarily through economic pressures that shape the availability and quality of opportunities within a community [19]. Considerable investment in health care resources has been made at an economic, political, and social l 剩余内容已隐藏，支付完成后下载完整资料 资料编号：[280703]，资料为PDF文档或Word文档，PDF文档可免费转换为Word |
课题毕业论文、文献综述、任务书、外文翻译、程序设计、图纸设计等资料可联系客服协助查找。
