韩国护理学生的医院偏好：离散选择实验方法

Bo-hyun Park，YuKyung Kocording

摘要：

背景：DCE被用来调查护理学生首选医院的选择标准，并通过计算这些标准之间的边际替代率来调查权衡趋势。这项研究确定了护理学生选择的医院的属性，旨在估计每个属性的货币价值。方法：基于对护理学生焦点小组的讨论和深入访谈以及文献综述，我们创建了一个离散选择实验（DCE），评估学生对某一医院选择的陈述偏好是如何受各种工作属性的影响的：较高的薪水，地点，医院类型，每年的工资，宿舍的提供等。我们使用一个简短的结构式问卷将这个DCE应用于韩国的护理学生，我们使用条件logit模型来估计每个工作属性的效用。支付意愿（WTP）被估计为利息系数的价值与成本属性的负面的比率。结果：DCE分析的完整数据可用于702名护理学生。在主效应混合logit模型中，福利制度和组织文化与就业偏好密切相关。地点，医院类型和升级资格的机会对医院的选择有负面的影响。福利制度的支付门槛为704.3万韩元，组织文化为928.8万韩元（关系导向型）。结论：更好的护理工作条件，如积极的组织文化和提供福利制度，可以改善农村医院的动力和应用。

关键词：职业选择，护生，农村卫生服务，薪酬福利，离散选择实验

背景

卫生服务者人员的减少是当今卫生系统中最重要的问题。护理短缺因地区差异而加剧。在大多数国家，在农村或服务不足的地区，招聘和留住护理人员并不是一件容易的事情^[1]。生活在农村或远离医院的患者最大的需求之一就是以公平的方式接受来自经验丰富的医疗人员的高质量医疗服务^[2]。特别是有能力的护士能够昼夜24小时的照顾病人是非常重要的，尽管自身环境受到各种安全和健康（包括新的传染病和不可预测的灾害）威胁的情况下。但是，这在实践中很少实现。合格的卫生服务人员的统一分配是重要的，如果不能满足这个条件，卫生结果的不平等就可能出现^[3]。因此，不仅在首尔及周边地区，而且在农村地区，拥有能干的护士都非常重要，对农村或偏远地区的医院吸引包括护士和医生在内的医疗服务人员的政策需求量很大。以前对吸引卫生服务人员到农村医院的各种属性的研究已经进行了广泛的研究;这些研究表明，创造更加支持性的工作环境，提供财务激励，并改善员工的教育机会^[4-6]。

在医疗服务质量的基础上，市场竞争不是以医疗质量为基础的市场竞争，在韩国的医疗市场中，两极化已经非常突出：大多数患者访问价格较高的可及性和竞争力较强的基层医院和提供高质量医疗的三级医院服务^[7]。特别是首尔四山医院，首尔牙山医疗中心，延世大学猝死医院，首尔三星医疗中心，首尔大学医院等农村患者比例不断上升。根据韩国卫生和社会事务局最近发表的关于韩国医疗保健提供系统问题和改善战略的报告，韩国五大医院2013年医疗费用22903亿韩元占医疗费用的7.8％ ，所有三级医院医疗费用的35.7％^[8]。使用医疗服务的两极化导致医疗服务提供者的分配极化，护理人力资源在数量和质量上的不平等以及护士区域分配上的不平等。换句话说，随着大型综合性医院数量的增加，医院之间争夺护士的竞争日益激烈，从农村医院转移到首尔及周边地区医院的护士人数也在不断增加薪金和福利待遇有所增加。根据2013年韩国护士协会对韩国201家医院进行的调查，根据2013年12月下旬的数据评估，韩国护士的更替率平均为13.9％。小医院的流动率较高，床位不到200张的医院流动率高达28.8％。相比之下，在1000多张病床的医院中观察到最低的更新率为10.0％^[9]。

尽管许多即将成为护士的护理学生仍然无法找到自己想要的工作，但可以说，我们已经进入了一个以满足护士满意的护理环境的医院为主的时代。而且，当医疗消费者不满意医院提供的服务时，他们避开了这家医院，从而遏制了该医院的支付能力[7]。在需求价格弹性较低的医疗市场，像韩国一样，医院在医疗质量和数量方面相互竞争，以吸引更多的患者^[10]。因此，医院通过提供与其他医院不同的护理环境，努力聘用合格的护士，满足护士的需求。由于护理人员 - 即将来的护士 - 没有关于医院为护士提供的工作环境的准确信息，包括各种工作和福利，学生倾向于根据地点选择医院，而不是影响工作的核心属性环境。换句话说，护士的职业决定取决于其他属性，包括医院位于大城市，小城市还是农村。然而，详细讨论了护理学生选择医院的标准的研究几乎没有。因此，应该调查未来护士在选择医院时使用的标准。

在这方面，需要对各项政策的有效性进行评估。然而，评估人力资源管理（HRM）的干预措施与用于评估药物有效性的药物测试完全不同^[11]。换句话说，虽然政府官员制定政策希望人力资源管理政策在更加规范的环境下进行，但实际上很难将这些概念运用到实际中去。而且，在控制良好的实验中所取得的统计显着性的证据可能不足以提供有关运作决策的信息^[12]。当然，农村医院提供的经济激励确实有助于这些地区的护士的就业和留用。但是，由于农村医院普遍存在的各种情况，财政往往受到制约。此外，决策者需要详细的实际需求信息：他们需要关于各种情况下人力资源干预的成本效益和相对影响的信息，其中存在多种选择标准^[12]。

在作出任何复杂的决定时，要做出合理的选择，同时要考虑多个标准。离散选择实验（DCE）是同时反映各种选择标准的一种方式^[13]。 DCE随机地结合了两个以上的属性和属性层次来构建假设场景，并由被调查者选择自己喜欢的场景来确定属性的相对重要性^[14]。 DCE最近开始受到关注，作为评估消费者选择的属性的相对影响的工具，或者确定卫生保健提供者在选择医院时使用的标准，特别是用于分配稀缺医疗资源的标准，因此，广泛用于卫生和医疗服务的研究^[12,15-20]。在韩国，DCE已经在企业管理用来分析医疗消费者，^[7]的医院偏好，它也被用于分析用于确定从保险公司的角度来看药物和医疗用品的医疗保险福利的标准^[16] 。但是，DCE还没有用于分析韩国医院护士的分布情况。根据其他国家进行的研究发现，使用DCE分析医护人员（包括护士）的医院偏好，发现工资（货币属性）对医院选择产生绝对影响。然而，非货币性因素，例如提供宿舍，维护良好的设施和基础设施，教育和培训的机会，以及提前晋升等，也被认为是重要的属性^[12,15-20]。

虽然在上述研究中也提出了非货币属性的货币价值，但由于韩国与进行研究的国家之间的货币差异，很难直接比较结果。支付意愿（WTP）是货币价值属性的非货币属性的边际替代率，具有以下特点：在Kosltad的研究中，WTP是提供教育机会的医院最高的，其次是医院维护良好的设施和基础设施^[18]，而在Rockers等人的研究中，WTP是设施维护良好的医院中最高的，其次是支持教育费用的医院和支持管理者^[20]。因此，本研究尝试使用DCE进行分析，以调查农村医院聘用护士所使用的各种方法的相对有效性。本研究旨在通过调查护理专业学生选择医院的决策标准的偏好，为护理专业学生的职业决策标准的合理化和明确化提供必要的信息，乡村医院制定战略吸引护士。此外，根据护理专业学生在医院选择时考虑的属性，提出可应用于农村医院的各种政策，为解决某些医院护理人员集中问题提出了各种策略和备选措施。

研究目的

本研究的目的如下。这项研究确定了护理学生主要选择的医院的属性，旨在估计每个属性的货币价值。为此，首先对护理专业学生的医院选择相关属性和属性水平进行调查。其次，使用DCE，调查影响护士学生医院选择的因素。第三，我们调查医院选择标准之间的权衡趋势。

方法

离散选择实验

当有多种选择方案可供选择时，人们比较每种方案的效用并选择效用最高的方案。消费者理论假定个人做出选择以使自己的合理和稳定的偏好系统最大化，离散选择实验（DCE）是基于这种假设的分析方法^[21]。 DCE可以应用于医疗保健系统的宏观经济方面，例如资源分配以最大化社会便利性，但也可以应用于微观经济问题来解释医院对患者或医疗保健提供者的选择。在这项研究中，我们的目标是进行DCE来阐明在护理学生的医院选择过程中考虑的主要属性。护理学生通过比较每家医院的特点决定他们将要工作的医院。因此，为了进行DCE，首先定义与护理学生的医院选择有关的各种属性，然后比较每个属性的水平。在确定属性和属性水平之后，建议多个假设替代方案并且观察受访者的选择。这里提出的替代方案显示为在详细调查之后被列入名单的属性的组合，并且每个替代方案中的属性被设置为具有不同的级别。决定替代品价值的属性的影响是通过基于属性相关的替代选择模型来确定的，基于所选择和拒绝替代品的信息。

确定DCE方案中使用的属性和属性级别

我们对以往研究中使用的属性进行了文献回顾，这些研究是在其他国家进行的，使用DCE分析护士对医院的偏好。 Mangham和Hanson ^[19]将位置，工资，宿舍，设施和基础设施，教育培训和晋升机会作为属性。在Blaauw等人的研究中^[12]，医院类型，工资，教育培训，宿舍，促销，额外的工资和组织文化被用作属性。在Hanson和Jack ^[22]的研究中，以地理位置，工资，宿舍，设施和基础设施，教育培训，私营部门工作许可和工作监督为特征。 Kruk等人^[17]使用工资，儿童教育，医疗设施和基础设施，管理方式，学习假期前的工作年限，提供宿舍和提供交通等属性。根据以往的研究结果，我们初步设置了六个属性的两个层次：地理位置，每年的工资，物质资源的有用性，工作量，宿舍的提供和升级资格的机会。属性应该被确定为护理学生在做出职业决定时考虑的主要因素。因此，通过分别对6位和8位现有护理学生进行的两组面试，确定了属性和属性水平的显着性。两名护理教授对通过文献回顾和学生访谈推断的属性和属性水平进行了最终评估;物质资源的有用性和工作量被排除在分析之外，选择了七个属性，包括额外选择的医院类型，福利制度和组织文化。

属性水平是根据文献综述的结果和目前在医院应用的水平来确定的。医院所在地分为“大都市区和大城市”，“中小城市”，“农村或居住区”，医院类型分为“三级医院”和“综合医院”，每年的工资为分为“2500万韩元”，“3500万韩元”和“4500万韩元”的括号。宿舍分为“是”和“否”，升级资格的机会分为“3至5年”和“五年以上”。育儿假，援助教育经费，为休闲活动提供时间和经济援助的福利制度分为“充足”和“不足”。组织文化被分为“层次导向”的组织文化和“关系导向”的组织文化（表1）。

表格1

DCE中医院属性影响护生的工作偏好问卷调查