2型糖尿病的流行病学、风险因素和预防的发展趋势：综述

Alanna Weisman；Ghazal S.Fazli；Ashley Johns；Gillian L.Booth加拿大安大略省多伦多市多伦多大学医学系内分泌和代谢科

摘要：糖尿病已成为一种全球性流行病、主要的公共卫生问题，发病率急剧上升，目前仍处于上升趋势。2型糖尿病流行病学在不断发展，包括发生率和流行率的趋势；风险因素的作用，包括与种族、肥胖、饮食、身体活动、社会经济地位、糖尿病前期和怀孕有关的因素；以及确定生活方式干预的关键窗口。识别高危人群和解决糖尿病的上游决定因素和风险因素可能被证明是有效的糖尿病预防策略，以遏制当前的糖尿病流行。

关键词：糖尿病； 流行病学； 发展趋势；预防

摘要

目前，全球糖尿病的发病率为8.8%。这一数字预计将在全球范围内增加，预计最大的变化将发生在低收入和中等收入国家。世界人口的老龄化和肥胖症的大幅增加导致了糖尿病的上升。全球生活方式的转变导致人们采取不健康的行为，如缺乏体育活动和质量较差的饮食。相应地，糖尿病在高收入和低收入国家都是一个迅速增加的问题。在加拿大，糖尿病的发病率在过去十年中增加了约70%。虽然加拿大与糖尿病有关的死亡率已经下降，但由于新的糖尿病病例激增，受糖尿病影响的人数继续增长。非欧洲裔群体和社会经济地位较低的个人受到糖尿病及其风险因素的影响尤为严重。临床试验证明，通过饮食和体育活动干预减少高危人群的糖尿病发病率是有效的。然而，这些发现还没有被广泛地应用到加拿大的医疗保健中。在这篇文章中，我们回顾了不断发展的2型糖尿病流行病学，包括发生率和流行率的趋势；风险因素的作用，包括与种族、肥胖、饮食、身体活动、社会经济地位、糖尿病前期和怀孕有关的因素；以及确定生活方式干预的关键窗口。识别高危人群和解决糖尿病的上游决定因素和风险因素可能被证明是有效的糖尿病预防策略，以遏制当前的糖尿病流行。

糖尿病已迅速成为一种全球性的流行病和一个主要的公共卫生问题。近几十年来，由于世界人口老龄化和肥胖症的广泛增加，糖尿病的发病率在全球范围内急剧上升。这种无声的流行病带来了深刻的经济和社会成本。糖尿病是心血管疾病的主要原因，与过早发病和死亡有关。在加拿大，因心肌梗塞、中风和心力衰竭而入院的人中，有高达40%是糖尿病患者。近几十年来，糖尿病患者的死亡率大幅下降，然而，受心脏病影响的人数持续增加，主要是由新的糖尿病病例数量激增所驱动。这种不断增长的发病率给医疗资源带来了巨大的负担。根据安大略省的估计，新发糖尿病患者的医疗费用几乎是没有糖尿病的人的两倍，在被诊断的头8年里，每人的超额费用为10,000加元。2012年至2022年期间诊断出的新的糖尿病病例所造成的加拿大医疗保健费用总额估计为164亿加元。

在这篇文章中，我们将介绍以下几点(1)强调加拿大和全球2型糖尿病的发病率和流行率的趋势；(2)讨论主要糖尿病风险因素的流行病学趋势；(3)回顾关于预防糖尿病的生活方式策略的现有证据，作为抵消加拿大日益增长的糖尿病负担的手段。

2型糖尿病患病率和发病率的流行病学趋势

衡量糖尿病患病率和发病率的方法学考虑

尽管许多国家的报告都提到了近几十年来糖尿病患病率和发病率的增加，但这些估计可能受到一些因素的影响，如如何定义糖尿病的方法差异，以及检测糖尿病的诊断标准和筛选建议的变化。在比较不同研究和地区的数据时，了解这些因素至关重要。因此，在深入研究2型糖尿病的流行病学趋势之前，我们将首先讨论其中一些重要因素。

在2型糖尿病的早期阶段，许多人似乎是没有症状的，这可能导致诊断的严重延误。未诊断的糖尿病病例（那些符合糖尿病诊断的生化标准但尚未得到诊断的人）在估计糖尿病流行率时构成了巨大的挑战。根据所使用的方法，未诊断的病例可能会或可能不会被计入报告的糖尿病患病率。依靠自我报告或医生诊断的糖尿病研究没有捕捉到未诊断的病例，因此会低估真正的糖尿病发病率，而包括这些病例的方法则会使发病率和流行率的估计大大增加。总的来说，全世界近一半的糖尿病病例被认为是未被诊断的。然而，未诊断的病例比例可能有所不同，在拥有全民医疗保健系统的较富裕国家低至10%，而在获得医疗保健服务较差的低收入国家则占所有病例的75%。这一限制使得全球糖尿病患病率的比较具有相当大的挑战性。加拿大人中未被诊断的糖尿病患者比例被认为较小，因为大多数40岁以上的成年人都会接受定期筛查。然而，来自加拿大健康措施调查（CHMS）的数据表明，多达20%-40%的糖尿病病例是未被诊断的，其依据是不知道自己患有糖尿病但空腹血糖或糖化血红蛋白（A1c）水平在诊断范围内的调查参与者的人数。通过A1c检测发现未确诊病例的比例更高。

同样，糖尿病诊断标准和筛查建议的变化也会影响接受糖尿病诊断的人数。反过来，这也会影响估计的糖尿病发病率，而这与糖尿病发病率或流行率的真正变化无关。在过去30年里，对糖尿病的诊断标准进行了两次重要的修改。首先，1997年在美国和1998年在加拿大，诊断糖尿病的空腹血浆葡萄糖（FPG）阈值从ge;7.8mmol/L降至ge;7.0mmol/L。第二，2010年美国和2013年加拿大分别将A1c值ge;6.5%作为诊断标准。此外，2013年加拿大扩大了筛查建议：2008年建议40岁及以上的人每3年筛查一次，2013年则增加了促使更早和更频繁筛查的风险因素清单。

加拿大糖尿病患病率的趋势

加拿大糖尿病的估计流行率及其风险因素见表1。根据加拿大社区健康调查（CCHS）的数据，2016年约有7%的12岁及以上的加拿大人报告被诊断患有糖尿病。然而，在糖尿病发病率方面，似乎存在着明显的地理差异，不列颠哥伦比亚省的发病率最低（5.5%），纽芬兰省和拉布拉多省的发病率最高（9%）。糖尿病发病率从西到东的梯度反映了各省肥胖症发病率的差异。加拿大慢性病监测系统的报告，使用行政保健算法来检测糖尿病病例，已经报告了类似的数字。2013-2014年，他们估计有8.7%的男性和7.6%的女性被诊断患有糖尿病；然而，随着年龄的增长，患病率急剧上升，超过20%的60岁以上的人被诊断患有糖尿病（图1）。

图1。2013-2014 年加拿大按年龄组和性别划分的诊断糖尿病患病率 (%)。

从所有的报告来看，近几十年来，加拿大的糖尿病患病率大幅增加（图2）。在两个单独的分析中，从20世纪90年代中后期到21世纪后期的10年间，患病率增加了约70%，远远超过了世界卫生组织对加拿大2025年的预测。这些趋势预计将至少持续到2020年，届时安大略省成年人中估计有10.8%可能患有糖尿病，加拿大人口的三分之一预计将患有糖尿病前期或糖尿病。虽然人们认为发病率的上升是糖尿病流行的主要驱动力，但对糖尿病新病例的分析并没有证实这一点。在1998-1999年和2008-2009年之间，糖尿病发病率的增加主要是由青年和50岁以下的年轻成年人的诊断增加所驱动。最近的数据表明，按年龄和性别调整的糖尿病发病率已经稳定或略有下降。存活率的提高可能是解释患病率趋势的一个更重要的因素。糖尿病患者的死亡率已大幅下降，这也延伸到心肌梗塞和中风入院后的死亡率。这意味着糖尿病患者带病生活的时间更长，导致了糖尿病病例总数的增加。尽管这些发现反映了目前在管理糖尿病及其并发症方面的进展，但由于患有这种疾病的人数继续增加，糖尿病对我们卫生系统的影响将继续存在。

图2. 2000-2012年加拿大1岁及以上的糖尿病粗略流行率（%），根据性别划分。对于新斯科舍省，新斯科舍省的糖尿病护理计划，使用省级登记数据作为比较，报告说加拿大慢性病监测系统高估了儿童和青年糖尿病患者。这些数据被排除在外。努纳武特地区2005年以前的数据不可用，因为社区卫生中心2005年以前的数据不可用。育空地区的数据不可用。

全球糖尿病患病率的趋势

在加拿大之外，全世界的糖尿病发病率一直在增加。世界卫生组织估计，2014年有4.22亿人患有糖尿病，这一数字自1980年以来增加了两倍。2000年，全球所有年龄组的糖尿病患病率估计为2.8%，而2017年全球20-79岁的成年人中估计有8.8%患有糖尿病。 目前，全球79%的糖尿病人口居住在低收入和中等收入国家（图3）。大约三分之一的患病率增长归因于患病率的真实增长，三分之一是因为人口增长和老龄化，三分之一是因为这2个因素之间的相互作用。中低收入国家的经济发展和快速城市化被认为是导致这些地区糖尿病负担增加的原因，因为生活方式转向更多的久坐活动和增加热量摄入。

图3. 2017年，估计患有糖尿病的成年人（20-79岁）的总数。

在其他高收入国家，如美国，据观察，糖尿病患病率在20世纪80年代和2010年代之间有所增加，但最近有证据表明，患病率以及发病率已经稳定下来，发病率甚至可能下降。据推测，最近糖尿病患病率的增加是由采用更敏感的诊断标准驱动的，因为在同一时间段内未诊断的糖尿病患病率没有观察到变化，而导致新诊断的糖尿病的检测也增加了。Selvin和Ali最近推断，最近美国糖尿病发病率的下降是因为诊断的 '饱和'。然而，尽管有这些总体模式，少数民族和社会经济地位（SES）较低的人的糖尿病发病率仍在增加。

与加拿大的模式类似，在高收入国家，糖尿病导致的死亡率，包括全因死亡率、心血管特异性死亡率和高血糖危机导致的死亡，都在下降。这种模式与全球趋势形成对比，在2002年至2020年期间，糖尿病导致的年龄标准化死亡率预计在男性中增加1.1%，在女性中增加1.3%。此外，尽管2002年糖尿病是全球第11大死因，但预计到2030年它将成为全球第7大死因。

2型糖尿病的传统风险因素

民族性

糖尿病发病率因种族而异，少数族裔群体患糖尿病的风险增加。在加拿大，非欧洲血统的人患糖尿病的速度比欧洲背景的人更快。在2001-2004年和2009-2012年之间，安大略省的南亚男性和黑人女性的糖尿病患病率增加了一倍，而高加索人的增长幅度要小得多。最近的一项荟萃分析评估了欧洲少数民族群体的糖尿病患病率与他们的东道国人口相比。南亚人患糖尿病的几率最高，为3.7（95%置信区间[CI]，2.7-5.1），其次是中东和北非、撒哈拉以南非洲、西太平洋以及南美洲和中美洲的人。1996年至2005年期间，欧裔加拿大人的糖尿病发病率从每1000病人年7.8例增加到9.7例，而华裔的发病率则从每1000病人年1.3例增加到19.6例。

在加拿大，土著居民非常容易患上糖尿病，并经历着与糖尿病有关的并发症的巨大负担。在保留地的第一民族个人中，年龄标准化的糖尿病患病率较高（17. 2%；95%CI，16.5%-19%）和非保留地的第一民族个人（10.3%；95%CI，3.4%-17.2%），而梅蒂斯人和因纽特人的比率似乎与普通人群更相似（分别为7.3%；95%CI，2.2%-12.5%，和4%；95%CI，3.3%-5.6%）。 在不列颠哥伦比亚省和魁北克省，原住民和梅蒂斯人的糖尿病患病率有不同程度的增加。然而，在马尼托巴省，在2002年至2012年期间，原住民人口中年龄标准化的糖尿病患病率没有明显增加。1995年至2007年期间，阿尔伯塔省报告原住民成年人的糖尿病患病率和发病率增加，尽管这种增加的幅度小于在一般人口中观察到的。

对原住民的糖尿病监测有一些限制。首先，全国性的调查并不包括生活在保留地的原住民群体，因此，基于这些来源的自我报告率将低估这些人群的真实疾病负担。研究的参与率在很大程度上依赖于社区参与的程度、尊重、信任和联合优先建设。因此，一些研究的参与率可能很低，导致数据收集不完整。行政保健数据库通常用于加拿大普通人群的糖尿病监测。然而，很少有省和地区的数据库包含原住民身份的识别信息，因此不能单独报告这些人口的糖尿病患病率。一些原住民社区通过联邦资助的医生和护士领导的诊所接受护理，因此这些访问可能不会在省级数据库中产生糖尿病索赔，从而降低了这些人满足糖尿病病例算法的可能性。

体质指数

肥胖症的流行也使糖尿病的发病率向年轻化转移；50岁以下的人，特别是女性，经历了糖尿病发病率的最大相对增长。这补充了美国国家调查的数据，即体重和腰围增长最快的是20和30岁的女性。

自20世纪80年代以来，超重/肥胖率已经增加了一倍多，并且预计至少在2030年之前会继续增加。根据2013-2014年CCHS的数据，大约64%的加拿大人超重或肥胖（身体质量指数[BMI]ge;25），28%肥胖（BMIge;30）。 各省超重/肥胖患病率的地理差异反映了糖尿病的患病率，不列颠哥伦比亚省的超重或肥胖者比率最低（55%），纽芬兰省的比率最高（75%）。

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Evolving Trends in the Epidemiology, Risk Factors, and Prevention of Type 2 Diabetes: A Review

Author links open overlay panelAlannaWeismanMDabcGhazal S.FazliMPHbcdAshleyJohnsMScdGillian L.BoothMD, MScabcd

a

Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

b

The Institute of Clinical Evaluative Sciences, Toronto, Ontario, Canada

c

Institute of Health Policy, Management, and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

d

Li Ka Shing Knowledge Institute of St Michaelrsquo;s Hospital, Toronto, Ontario, Canada

Received 10 February 2018, Accepted 8 March 2018, Available online 13 March 2018.

Abstract

Currently, the global prevalence of diabetes is 8.8%. This figure is expected to increase worldwide, with the largest changes projected to occur in low- and middle-income countries. The aging of the worldrsquo;s population and substantial increases in obesity have contributed to the rise in diabetes. Global shifts in lifestyles have led to the adoption of unhealthy behaviours such as physical inactivity and poorer-quality diets. Correspondingly, diabetes is a rapidly-increasing problem in higher- as well as lower-income countries. In Canada, the prevalence of diabetes increased approximately 70% in the past decade. Although diabetes-related mortality rates have decreased in Canada, the number of people affected by diabetes has continued to grow because of a surge in the number of new diabetes cases. Non-European ethnic groups and individuals of lower socioeconomic status have been disproportionately affected by diabetes and its risk factors. Clinical trials have proven efficacy in reducing the onset of diabetes in high-risk populations through diet and physical activity interventions. However, these findings have not been broadly implemented into the Canadian health care context. In this article we review the evolving epidemiology of type 2 diabetes, with regard to trends in occurrence rates and prevalence; the role of risk factors including those related to ethnicity, obesity, diet, physical activity, socioeconomic status, prediabetes, and pregnancy; and the identification of critical windows for lifestyle intervention. Identifying high-risk populations and addressing the upstream determinants and risk factors of diabetes might prove to be effective diabetes prevention strategies to curb the current diabetes epidemic.

Reacute;sumeacute;

La preacute;valence mondiale du diabegrave;te est actuellement de 8,8 %. Ce nombre est censeacute; augmenter agrave; lrsquo;eacute;chelle mondiale, et les variations les plus importantes devraient se produire dans les pays agrave; revenu faible et moyen. Le vieillissement de la population mondiale et les augmentations consideacute;rables du taux drsquo;obeacute;siteacute; ont contribueacute; agrave; la hausse de la preacute;valence du diabegrave;te. Les modifications au mode de vie agrave; lrsquo;eacute;chelle mondiale ont favoriseacute; lrsquo;adoption de comportements malsains tels que la seacute;dentariteacute; et de piegrave;tres reacute;gimes alimentaires. Par conseacute;quent, le diabegrave;te est un problegrave;me en croissance rapide dans les pays agrave; revenu plus eacute;leveacute;, mais aussi dans ceux agrave; revenu plus faible. Au Canada, la preacute;valence du diabegrave;te a augmenteacute; drsquo;environ 70 % au cours des dix derniegrave;res anneacute;es. Bien que les taux de mortaliteacute; lieacute;e au diabegrave;te aient diminueacute; au Canada, le nombre de personnes atteintes de diabegrave;te a continueacute; drsquo;augmenter agrave; cause de la hausse du nombre de nouveaux cas de diabegrave;te. Les groupes drsquo;origine ethnique non europeacute;enne et les personnes ayant un faible statut socioeacute;conomique ont eacute;teacute; toucheacute;s de maniegrave;re disproportionneacute;e par le diabegrave;te et ses facteurs de risque. Des essais cliniques ont montreacute; que des interventions ciblant lrsquo;alimentation et lrsquo;activiteacute; physique pouvaient reacute;duire efficacement lrsquo;apparition du diabegrave;te chez les populations agrave; risque eacute;leveacute;. Cependant, ces reacute;sultats nrsquo;ont pas eacute;teacute; totalement appliqueacute;s dans le contexte des soins de santeacute; canadiens. Dans cet article, nous passons en revue trois volets: lrsquo;eacute;pideacute;miologie en eacute;volution du diabegrave;te de type 2 en ce qui a trait aux tendances des freacute;quences et de la preacute;valence; le rocirc;le des facteurs de risque, y compris ceux lieacute;s agrave; lrsquo;origine ethnique, agrave; lrsquo;obeacute;siteacute;, agrave; lrsquo;alimentation, agrave; lrsquo;activiteacute; physique, au statut socioeacute;conomique, au preacute;diabegrave;te et agrave; la grossesse; et lrsquo;eacute;tablissement de fenecirc;tres critiques pour les interventions lieacute;es au mode de vie. La reconnaissance des populations agrave; risque eacute;leveacute; et la prise en charge des deacute;terminants en aval et des facteurs de risque de diabegrave;te pourraient srsquo;aveacute;rer des strateacute;gies efficaces de preacute;vention du diabegrave;te pour enrayer lrsquo;eacute;pideacute;mie actuelle de la maladie.

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