基于混合方法研究的秘鲁亚马逊地区妇幼保健卫生服务利用相关观点和健康寻求行为分析外文翻译资料

基于混合方法研究的秘鲁亚马逊地区妇幼保健卫生服务利用相关观点和健康寻求行为分析

摘要：背景：社区卫生服务利用的影响因素有很多。研究阻碍当地社区卫生服务利用的各项影响因素，对于降低当地母婴死亡率和发病率至关重要。秘鲁亚马逊地区有着一些在全国范围内最差的健康指标，当前的研究旨在更好地了解生活在亚马逊当地社区中的母亲所具有的健康寻求行为和其他相关观点，探索在个人和环境层面上阻碍当地目标人群利用基层卫生服务机构中常见的妇幼保健服务的各项影响因素。方法:本研究采用混合方法设计，在秘鲁Loreto的5个社区中对50名4岁以下儿童的母亲进行结构化访谈。通过对定量数据进行描述性统计分析，确定受访者的社会人口学特征和卫生服务利用现状。同时对定性数据进行三轮分析：编制归纳性编码表、应用编码表，并通过专题综述对定量结果进行背景分析，从而更好地了解母亲们对妇幼保健健康问题和当地卫生服务利用的相关观点。结果:总体而言，在参与研究的人中，卫生服务的利用率相对较高。然而，母亲们表示有几个个人和环境层面的因素可能会影响她们的行为和她们社区中其他母亲的健康寻求行为:(一)尴尬、恐惧和信任，(二)卫生服务人员数量不足和态度恶劣，(三)卫生服务机构中基本药物和材料供应有限，以及（四）对计划生育服务的需求不足，对针对青少年的服务认识有限。结论:目前研究中的一些结果反映出当地较低的卫生服务水平，而其他结果则显示，许多母亲对她们可获得的卫生服务有着积极的态度，并积极主动地照顾她们的孩子。该研究对当地卫生服务的利用以及秘鲁亚马逊地区在社区层面进一步利用卫生服务的阻碍因素提供了宝贵的见解，对卫生政策制定具有重要意义。

关键词：卫生服务；卫生服务利用；健康寻求行为；孕产妇健康；儿童健康；实施研究；亚马逊；秘鲁；卫生系统；微量营养素补充；计划生育

1前言

1.1研究背景

通过利用社区层面上综合且廉价的卫生服务，可大幅降低孕产妇和儿童各项可预防疾病的发病率和死亡率。在低收入和中等收入国家，提供充分的卫生服务的并有效利用有助于降低当地儿童的死亡率^[1]。同时，只有在当地卫生服务机构有足够的能力、监护人（如父母）有适当的寻求健康的行为的情况下，才能进行有效的卫生保健服务。健康寻求行为(HSB)的定义为“认为自己有健康问题或生病的个人为了找到适当的补救措施而采取的任何行动或不行动”^[2]。世界卫生组织(WTO)的儿童疾病综合管理战略强调，监护人寻求健康的行为是改善家庭和社区健康的一项关键行为^[3]。而在由儿童健康与营养研究计划（CHNRI）和联合国儿童基金会（UNICEF）的共同制定的《控制肺炎和腹泻全球行动计划》中，已经将研究获得和使用正规卫生服务系统的阻碍确定为了最高优先研究事项，以鼓励监护人的健康寻求行为并减少儿童疾病的死亡率^[4,5]。

目前的研究将借鉴卫生服务利用行为模式的概念，该模式已被广泛用于描述个人为获得卫生服务而采取的一系列复杂行为，从而得出在个人和环境层面可能阻碍人们在医疗卫生机构寻求卫生服务这一复杂过程的影响因素^[6,7]。影响健康寻求行为的因素有很多，如个人的社会人口学特征、他们对现有卫生服务的认识、他们对这些服务的看法，以及社会规范、疾病模式和当地卫生服务系统以及其卫生服务人员的特点^[8]。先前的研究表明，社会经济地位与健康之间有着牢固的联系，包括疾病预防、家庭卫生、饮食和卫生服务的利用等方面^[9–20]。同时，孕产妇健康教育也是一个反复出现的与孕产妇和儿童健康及卫生服务利用相关的重要社会决定因素^[21–23]。此外，卫生服务提供者对当地习俗和本土医疗实践缺乏足够的认识，也可能会影响到人们对政府提供的卫生服务的利用^[24,25]。关于当地的卫生服务系统，获得卫生服务的成本(金钱和时间)可能是贫困人口的一个重大负担，也是利用卫生服务的障碍之一。同时，这些医疗卫生机构中卫生服务提供者的态度和行为也会影响当地民众的健康寻求行为。言语辱骂、忽视、旷工，缺乏隐私和专制的态度会阻碍患者使用医疗服务^[26]。在当前的情况下，最重要的是探讨这些阻碍中哪些对卫生服务利用的影响是最大的。同时，通过获取监护人对医疗卫生系统的看法，可以深入了解最大的阻碍是哪些因素造成的，并应该如何加以解决。

位于秘鲁亚马逊地区的Loreto拥有全秘鲁最差的孕产妇和儿童健康指标。据报告，2017年，该省的婴儿死亡率为每1000例活产死亡30例，为全国最高^[27]。儿童贫血患病率为49.9%，儿童慢性营养不良患病率为23.6%^[27]。同时，Loreto的儿童腹泻病(每1000名居民中有18.8例)和肺炎(每10，000名居民中有191.6例)的年发病率也很高^[28,29]。儿童发育迟缓率为26.7%^[30]。最后，该地区对于孕产妇保健和计划生育服务的利用也是有限的。只有83.5%的妇女接受了产前护理，71.5%的妇女在医疗机构分娩^[31]。此外，在Loreto，只有63%的妇女使用过避孕方法，43%的妇女会使用现代避孕方法来防止怀孕^[27]。Loreto是秘鲁青少年怀孕率最高的地区之一，30.4%的青少年表示他们已经有了孩子或者曾经怀孕过^[27]。

秘鲁贫困线以下的人口可以享受Seguro Integral de Salud（SIS），这是一种免费的医疗保险，通过公共卫生机构提供基本的医疗服务，包括诊疗服务、基本的非专利药品、综合妇幼保健服务和紧急护理服务。对于目前研究的人群而言，因为该地区的贫困水平高于60%，所以无论其社会经济地位如何，当地的医疗机构均会通过SIS向所有人免费提供医疗服务和药品^[19]。此外，一个名为“Programa Juntos”的国家计划会向该地区大多数家庭提供一种有条件限制的现金补助。为了获得补助，母亲们必须带着孩子进行成长监测检查，大一点的孩子必须进入学校进行学习^[32]。然而，即使服务是免费的，交通、材料和基本药物的库存以及卫生服务人员的出勤等问题也会对卫生服务的利用造成阻碍^[33]。

本研究的作者发现，还没有研究探讨在秘鲁亚马逊地区卫生服务人员对当地卫生服务的看法。为了使卫生服务有效，卫生政策的决策者需要了解民众寻求健康行为的驱动因素和阻碍，特别是在像秘鲁亚马逊这样具有不同文化和地理条件的地区。

目前的研究着手解决这一研究空白，通过探索监护人的看法，更好地了解在个人和环境层面秘鲁亚马逊地区的社区监护人健康寻求行为的影响因素。该研究确定了利用正规医疗卫生服务以保障妇幼健康的阻碍。重点关注幼儿（小于4岁）的母亲在面对母婴健康问题和其社区发生的常见疾病时的健康寻求行为，调查了母亲对各种卫生服务的使用和体验以及母亲参与各种卫生服务的情况。

2研究对象与方法

该研究采用混合方法访谈的形成性研究，以更好地了解母亲对当地卫生服务的利用和对妇幼健康服务的看法。

2.1研究内容

这项研究在秘鲁Loreto的Mazan和Indiana地区进行。Mazan区有76个社区，Indiana地区有57个社区。这两个地区的社区只有从亚马逊河乘船才能到达。他们的主要语言是西班牙语，然而，一些领导人和社区成员也说Kichwa语。人们多数为农民和渔民，大多数家庭有一小块土地，主要生产香蕉和木薯。母亲主要呆在家里照顾孩子，或者在家庭商店、当地市场出售商品和手工艺品。这些社区离首都Iquitos的距离很远，前往首都所花费的时间从1小时到8小时不等^[35]。通过对参与研究的社区根据地理位置、卫生设施类型和社区规模等进行有目的的抽样，选择受访者参与目前的研究，代表各地区社区的多样性。每个社区的位置、与Iquitos的距离、人口数量和研究的样本量都包含在表1中。社区的位置和到首都Iquitos的相对距离见下图1。

研究中的社区要么有一个I-3级卫生服务中心，要么有一个I-1级卫生服务站，要么没有卫生服务机构设在社区内（如表1所示）。根据秘鲁卫生部的定义，I-3级卫生服务中心配备有家庭医生、护士和产科医生。一个I-1级卫生服务站配备一名护士技术员^[38]。该地区的医疗机构会向所有持有国民身份证的人免费提供一系列的标准服务。这些服务包括：产前检查、为孕妇提供铁质叶酸片、为4岁以下儿童提供微量元素补充剂、儿童生长监测检查、分娩、疫苗、计划生育、急性疾病的治疗（如腹泻、发烧、咳嗽），以及一套全面的青少年健康管理服务，其中包括一般健康检查和计划生育咨询，旨在减少青少年怀孕。

该地区每个社区的卫生服务机构都有注册的社区卫生代理人（接受过健康促进基本培训的志愿社区成员）帮助开展活动。此外，该地区的一些城市已经创建并正在不断支持他们自己的社区卫生代理计划。在研究进行时，卫生机构的社区卫生代理计划侧重于检测和转诊疟疾的病例。来自各市镇的社区卫生服务机构计划对3岁以下儿童的母亲进行家访，重点是促进她们的妇幼健康。目前研究的所有社区都有社区卫生代理项目，而社区卫生代理计划的运作程度因社区而异，差别很大。同时，这些社区中不存在非政府组织的健康相关项目。

2.2研究对象

通过有目的的抽样招募研究人群，将居住在Loreto省五个研究点的50名拥有4岁以下儿童的母亲作为此次50次结构化访谈的受访者。为了确定研究人群，研究小组首先会见了社区卫生代理人，绘制了他们社区的地图，并确定了其中存有幼儿的家庭。研究人员随后经过随机分组，分别分配到社区的不同区域进行采访研究。研究人员敲开研究区域内被指定的房子的门，询问这个家庭是否有一个4岁以下的孩子，以及他们的母亲是否在家。如果该家庭符合这一纳入标准，研究人员会向母亲解释这项研究，并提供知情同意书。如果母亲同意参加，就进行面对面访谈。每个社区的样本量是根据抽样确定的；当受访者说明的信息变得多余并且没有新的主题出现时，研究人员会停止招募新的研究对象。

2.3研究方法

2.3.1定量研究

定量问卷包括42个封闭式问题，涉及人口统计学数据、与健康相关的社会决定因素、产前护理的卫生服务利用、儿童出生地点、儿童生长监测检查、卫生服务设施可及性、首选的健康信息来源以及计划生育意识和可获得性。定量调查持续15到20分钟。

2.3.2定性研究

定性调查问卷包括36个开放式问题。这些问题将研究人群对定量问题的回答联系起来，使母亲有机会解释她为寻求健康所做的的决定，并表达她对其社区内其他母亲的健康服务和寻求健康的行为的看法。为了解决母亲回答中潜在的社会期望偏差，研究对象还被问到为什么他们社区中的一些人不会利用特定的卫生服务。示例问题包括:“如果你的孩子病得很重咳嗽或发烧时，你怎么办？”和“为什么你认为有些人不带孩子去CRED(儿童成长监测检查)？”。定性调查持续20到30分钟。

2.3.3仪器和数据收集

混合方法研究的调查问卷是通过Magpi数据收集应用程序进行的^[39]。此次结构化访谈包括78个问题，其中有42个定量

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