2型糖尿病成年患者的糖尿病自我管理教育：对血糖控制作用的系统评价外文翻译资料

2型糖尿病成年患者的糖尿病自我管理教育：对血糖控制作用的系统评价

原文作者：Carole A. Chrvala, Dawn Sherr, Ruth D. Lipman

摘要：目的：评估糖尿病自我管理教育和支持方法，提供者，持续时间和接触时间对2型糖尿病成年患者血糖控制的影响。方法： 我们在MEDLINE，CINAHL，EMBASE，ERIC和PsycINFO搜索了截止日期到2013年12月的关于糖尿病的干预措施，其中包括提高参与者的知识，技能和执行自我管理活动的能力以及根据目标设定的明确决策的要素。结果：本次调查的包括118次独特的干预措施，61.9％报告了患者中出现A1C的显著变化。干预组和对照组的总体平均A1C下降分别为0.74和0.17; A1C的平均绝对降低量为0.57。小组研究和个人参与的组合组中的A1C的下降量最大（0.88）。接触时间[10]与更多的干预措施有关，A1C降低（70.3％）。在持续升高的血糖值（A1Cgt; 9）的患者中，报道了A1C统计学上显著减少的研究的比例更大（83.9％）。结论：本系统综述发现有力的数据表明参与糖尿病自我管理教育能够引起A1C水平的显著降低。实践影响：数据表明传达方式，参与小时数和基线A1C水平可以影响获得统计学意义和有临床意义的A1C改善的可能性。

关键词：2型糖尿病；糖尿病自我管理教育；血糖控制；系统综述

1. 前言

目前的研究估计表明，几乎50％的糖尿病患者没有达到并维持糖化血红蛋白（A1C）lt;7.0％的推荐目标[1]，只有14.3％的糖尿病患者达到了目标A1C血压和低密度脂蛋白胆固醇的水平以及不吸烟的推荐目标[2]。美国糖尿病协会2015年护理标准以及美国临床内分泌学家协会将糖尿病自我管理教育（Diabetes Association 2015 Standards for Care as well as the American Association of Clinical Endocrinologists recognize diabetes self-management education，DSME）视为糖尿病患者护理不可或缺的一部分[1,3]，并与涉及多种药物和给药算法的药物疗法相关[3]。不过，最近的研究估计，在刚刚被诊断为糖尿病的患者中，只有不到7％拥有私人保险的患者[1]和少于5％拥有医疗保险的患者[4]参加了DSME。因此，虽然Norris及其同事的[5,6]的系统综述的工作表明DSME能够为患者带来临床改善的结果，但其似乎是糖尿病护理中一个未被充分利用的因素。尽管有可能严格控制血糖以减少并发症[7]，但人们越来越意识到使用抗高血糖药物加强血糖控制可能与高血糖风险增加有关[8]，提示目前对DSME的临床获益DSME干预措施的特点，以探索哪些因素是有效的，以及是否有必要。国家糖尿病自我管理教育和支持标准将糖尿病自我管理教育定义为一种协作和持续的过程，旨在促进成功的糖尿病自我管理所需的知识，技能和能力的发展[9]。或者称为糖尿病自我管理培训或DSMT，为了清楚起见，DSME将成为本文中使用的术语。来自随机对照试验和观察性研究的证据表明，DSME具有成本效益[10,11]，并且能够的得到知识[12-16]，临床结局[13,14,16-18]，自我效能和其他社会心理结局[16,19-21]，筛查并发症[15,22]，心血管事件风险因素[22,23]和生活质量[22,24]的改善。然而，DSME与临床终点和以患者为中心的结局的改善之间的关联在临床试验或系统综述中并未得到一致的改善[5,6,17,25-29]。 DSME的方法和提供者[30]，干预的持续时间和强度，DSME接受者的教育背景，人口统计和临床特征[30]以及研究质量的变化等方面的差异被提出作为可能导致这些出现这样不一样的结果的因素[5,6,27,31,32]。在进行系统评估时，这种参与的多样性是荟萃分析的障碍。 这是对已发表的随机对照试验的系统评价，以评价DSME与常规护理或对诊断为T2DM的成年人的A1C水平的最小教育干预的影响。 由于血糖控制已被证明能够有力预测糖尿病的微血管和大血管等并发症的有利因素[7]，因此我们选择A1C作为本研究的临床终点。 我们评估了可能是由于传达方式，供应商类型，持续时间和基线A1C水平导致的A1C水平的变化。

1. 方法

2.1.数据来源

我们的研究方案由美国糖尿病教育者协会（Research Committee of the American Association of Diabetes Educators ，AADE）2013年研究委员会的成员审查和批准。 有关系统综述和荟萃分析（ Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis ，PRISMA）指南的首选报告项目遵循PICOS框架[33]。只摘录了在同类期刊上发表的研究。

2.2. 研究策略

我们通过PubMed在线访问的MEDLINE，护理和相关健康文献的综合索引，EMBASE，教育资源信息中心和PsycINFO。我们的搜索策略采用了包括“2型糖尿病”，“自我护理教育”，“自我管理”和“行为改变”的国家医学图书馆医学科目。我们回顾了文章的标题和摘要通过系统搜索确定为可能与DSME评估有关。我们检索审查勒所有我们认为有潜在相关性的文章，以便纳入本综述。我们的搜索勒从1997年1月1日至2013年12月31日发布的英文文献。1997年1月1日被选定为搜索开始日期，因为这是国会授权医疗保险覆盖平衡期门诊糖尿病自我管理培训的一年，1997年的“预算法案”规定，医疗保险在第一年的医疗保险范围达到10个小时。因为在线数据库的搜索可能是不完整的，因此系统的数据库搜索由相关的评论，系统评价和元分析手工搜索引文进行补充[34]。

2.3. 研究选择

这项系统性综述仅限于随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），这些试验与最佳效度和因果关系推论相关[35]。我们的综述仅限于包括18岁或以上的参与患者，无论A1C的水平如何，糖尿病持续时间的所有时间间隔，以及是否有多种并发症，因为糖尿病患者出现多种并发症的情况并不罕见。为尽可能进行全面的评估，如果对2型糖尿病患者单独报告结果，或1型糖尿病患者样本的百分比低于50％，则纳入1型和2型糖尿病患者共同参与的试验。在任何环境下，通过任何方法或提供者在任何持续时间和接触时间提供的DSME干预措施均符合纳入标准，但并不是每项研究都报告了这些要素中的每一个。然而，因为A1C是评价的临床终点，因此需要研究报告A1C水平的结果才能满足试验要求。 符合纳入标准的研究也需要符合国家糖尿病自我管理教育与支持标准[9]定义的DSME定义。但是这个定义不是说明性的，而是面向过程的； DSME干预措施必须包括旨在提高参与者的知识，技能和进行有可能改善血糖控制的自我管理活动的能力的要素和活动。 DSME干预还需要坚持一个明智的决策过程，其中包括在一个或多个自我管理领域制定目标，为个人参与者量身定制目标，并在DSME提供者与糖尿病个人之间合作建立目标。只提供医疗营养治疗或药物治疗的干预措施被排除在外。

2.4. 数据提取

所有符合条件的文献的数据都由第一作者提取，并由第二作者使用标准化的结构化证据表格进行确认。三位作者一致同意解决证据摘要中出现的任何差异。数据摘要对作者，机构，出版年份或期刊是非盲的。尽管我们联系了作者，以阐明关于教育方法，干预持续时间，估计接触时间以及17份文献中关于A1C减少的信息，但我们只包括了每个文献中报告的数据。我们用19篇文献中报道的数据（平均值，标准差和样本量）来计算A1C从基线水平到随访的变化的统计学意义[36]。即使在随机临床试验的背景下，DSME被认为是一种异质性干预，所以我们使用作者提供的信息来分析研究的交付方式，提供者类型，持续时间和基线A1C，努力了解这些因素对DSME对血糖控制的影响。对这些DSME特征进行检查，以确定是否有任何干预的有效性。每项研究记录的信息包括干预组和对照组的描述，参与者的临床和人口特征以及DSME干预的特征。记录传达方式和DSME提供者类型，记录DSME估计的最大接触时间，随访时间间隔和频率，统计方法，临床结果和研究限制。

2.5. 传达方式

DSME的传达方式分为四类：（1）个人教育，（2）小组教育，（3）个人与小组教育相结合，（4）DSME主要通过远程方式传达，通过与患者直接接触在线联系或通过电话的方式进行。

2.6. 提供者类型

DSME由不同类别的医疗保健专业人员提供，包括医生，非医师医疗专业人士（例如，有资质的糖尿病教育者，营养师，运动生理学家，注册护士，药剂师，物理治疗师，职业治疗师，心理学家或社会工作者） 作为非卫生保健专业人员（ non-healthcare professional ，NHCP），如社区卫生工作者和健康领导员。然而，为了进行这种系统评估，DSME被分类为由单独（single，S）或团队（team，T）提供者传达（即，两名或两名以上的个人参与向研究参与者提供DSME）。

2.7. DSME的持续时间

在糖尿病和其他疾病方面，护理效率是在经济上的考虑因素。在DSME干预期间，每个受试者的最大接触时间都是针对所有报告这些信息的研究来确定的。由于美国现行的医疗保险政策在DSME第一年的10个小时以及此后的每年2个小时的上限限制了DSME的偿付，我们研究了DSME在参与DSME项目的参与者（涉及小于或等于10小时）的研究中的疗效，以及涉及gt; 10小时DSME的研究。表1列出了DSME干预的持续时间以及随访时间。在许多情况下，是在DSME介入之后，才在最后的随访中采取了最终的A1C措施。

2.8. A1C基线水平

RCT回顾的另一个参数是参与者的A1C基线水平特征，因此我们在此综述中研究了这个变量的影响。 以基线A1C水平四分位数来评估观察到的具有统计学显著性差异的研究的比例以及得到A1C的平均改善的结果。

2.9.评估研究质量和有效性

研究质量的评估是在之前的系统评估[5,6]之后进行的，并由每个文献中报道的信息确定。根据Cochrane协作标准[37]定义的选择，表现，损耗和检测偏倚评估内部有效性。其中包括所采用的统计学方法的适宜性以及入选和随机分配到干预组（intervention group，IG）和对照组（control group，CG）的基线水平和随访对象的数量。研究的评分范围从0到4，评分为4，表明研究符合4个潜在的偏倚来源的标准，0分表示没有满足标准。基线IG和CG之间存在统计学显著差异的研究作为选择偏倚的量度进行评估。如果报道研究中存在显着的基线差异，则对统计分析进行评估，以确定是否已采取措施来调整潜在的混杂因素。大多数研究报告了他们的随机化方法。然而，选择性偏倚是一项关注的研究，参与者选择自愿参加研究的人群或者的便于获得的样本。我们还检查了性别偏倚研究，以确定IG和CG之间可能发生差异的风险，并确定IG和CG之间的治疗差异，而非DSME干预。只要有可能，我们记录在文献中报告的保留率，或者根据文献中报告的数据计算这些比率作为消耗性偏倚的量度。

我们认为保留率lt;80％是研究偏倚的可能来源，而保留率ge;80％被认为是可以接受的，以减少摩擦偏倚的风险，这与Cochrane协作标准[37]一致。 我们就可归因于IG和CG之间的结果的系统性差异偏倚检查了每篇文献，这可能是由于参与者，研究者，干预提供者和进行结果评估和统计分析的研究人员缺乏盲法导致的。我们还考虑使用间接测量A1C（如自我报告）作为检测偏倚的额外来源。

2.10. 干预措施的分类

大多数符合条件的文献报告了一个单独的，独立的DSME干预对确定的人群的影响，并且在不同的时间间隔，例3个月或更长时间内对A1C进行了1次随访评估。以上都被认为是独特的干预措施。在多篇文献中同时报道的一些结果中，最初的文献描述了DSC干预，研究人群以及A1C的初步随访结果。随后的文献报道了A1C的结果，对于相同的参与者和DSME干预措施以及更长的随访时间间隔。最初的文献中的干预措施被列为一项独特的干预措施，而在随后的文献中报告的关于A1C的额外随访数据的结果则不同。他们被纳入我们对A1C变化的评估，是由于初始文献中描述的独特的DSME干预措施。最后，几项研究比较了单一文献中DSME的两种或三种方法中的控制条件。文献中的每种干预措施都被视为一种独特的干预措施，传达给不同的参与者群体。这种分类方式使我们能够在独特的干预层面评估DSME的影响。

外文文献出处：Patient Education and Counseling,2015.

外文文献原文：

Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: A systematic review of the effect on glycemic control

Carole A. Chrvala^a, Dawn Sherr^b,*, Ruth D. Lipman^b

^a Health Matters, Inc., Chapel Hill, NC, USA

^b America

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